本文由 W & G Lawyers律师 Grace Blake 撰写。
大多数人都会认为，在涉及医疗治疗的问题上，我们始终能够亲自表达自己的意愿。然而，疾病、受伤或意外事故可能在一瞬间改变这一切。
预先医疗指示（Advance Health Directive）是一份非常实用的法律文件，可以帮助确保即使将来您失去自行表达意愿的能力，您的医疗决定和个人意愿仍能够得到尊重。
什么是预先医疗指示
预先医疗指示是一份书面文件，您可以通过该文件就未来的医疗照护作出指示。
有时，人们也将其称为“生前遗嘱”（living will），因为当您无法亲自表达意愿时，这份文件可以代替您“发声”。
在昆士兰州，预先医疗指示主要可以发挥两方面作用：
第一，记录您希望接受或不希望接受的医疗治疗；
第二，指定一名或多名您信任的人作为代理人（attorneys），在您的指示未涵盖实际发生的具体情况时，由他们代您作出医疗决定。
预先医疗指示只有在您失去作出相关具体决定的行为能力时才会开始发挥作用。
只要您仍具有相应的行为能力，您仍然可以自行决定是否接受治疗，而预先医疗指示则暂时处于备用状态。
失去行为能力并不会导致该文件失效。除非您撤销该文件，或者您去世，否则该文件将持续有效。
为什么需要提前准备预先医疗指示
如果没有预先医疗指示，您的家人可能只能猜测您本人会作出怎样的选择，而医生与家人之间也可能对最适合您的治疗方案产生分歧。
预先医疗指示可以为您的家人及治疗医生提供清晰的意愿记录，同时减轻家属所承受的压力，避免他们在不知道您真实意愿的情况下代您作出艰难的医疗决定。
谁可以订立预先医疗指示
如果您已经成年，并且在签署文件时能够理解该文件的性质和法律后果，同时是在自由及自愿的情况下作出决定，您便可以订立预先医疗指示。
概括而言，这意味着您需要理解：
每项指示可能产生什么后果；
该文件只有在您失去相关决定能力后才会被使用；
在您仍具有行为能力时，可以撤销该文件；
以及，一旦您失去行为能力，您将无法再亲自监督该文件日后如何被执行。
因此，最好在身体状况良好时就提前安排预先医疗指示，而不是等到出现健康危机后才开始讨论这些问题。
预先医疗指示可以包括哪些内容
1. 一般医疗照护指示
您可以记录自己对于一般医疗治疗的意愿，例如对于疼痛管理、某些医疗程序，以及您希望或不希望接受哪些治疗的偏好。
2. 特殊医疗照护指示
有些类型的医疗事项不能由代理人或监护人代为决定。
在昆士兰州，这些事项包括：
在您生前捐赠人体组织；
绝育手术；
终止妊娠；
以及参与特殊医学研究或实验性治疗。
如果您希望自己对这些事项的意愿具有法律效力，就必须在预先医疗指示本身中明确作出相关指示。
这是因为代理人不能替您就这些事项作出决定；如果预先医疗指示中没有相关内容，则通常需要由有关法庭或仲裁机构作出决定。
3. 指定医疗事务代理人
您可以指定一名或多名人士，在您失去行为能力，而且预先医疗指示本身没有涵盖实际情况时，代您作出医疗决定。
4. 临终医疗意愿
很多人会通过预先医疗指示记录，在特定情况下是否希望接受维持生命的医疗治疗，例如：
心肺复苏；
辅助呼吸或人工通气；
或人工营养支持。
临终医疗指示所受到的限制
有关停止或撤除维持生命治疗的指示，并不是在任何情况下都能直接生效。
概括而言，这类指示通常只有在以下情况之一出现时才可能生效：
您患有末期或不可逆转的疾病，并且两名医生预计您将在一年内去世；
您处于持续性植物状态或永久失去意识；
或者您的疾病或伤势极其严重，如果没有持续的生命支持治疗，已经不存在合理的康复可能。
而且，在上述每一种情况下，还通常要求您不太可能恢复作出相关医疗决定的能力。
如果指示涉及停止人工营养或水分补充，还可能需要满足另一项要求，即继续提供有关治疗已不符合良好医疗实践（good medical practice）。
预先医疗指示不能授权任何刑事法律所禁止的行为，因此它不能作为实施安乐死的法律工具。
同样，自愿协助死亡（voluntary assisted dying）的申请也不能通过预先医疗指示作出，因为这受另一套独立法律制度规管，并且必须由本人亲自提出申请。
如果某项指示内容不明确、不符合良好医疗实践，或者由于您的个人情况或医学发展发生变化而已经不再适用，负责治疗的医疗服务提供者也可能拒绝按照该项指示行事。
不过，如果您已经指定代理人，在医生决定将某项指示视为“不明确”之前，一般应先与该代理人进行沟通。
因此，与医生讨论并采用清晰、具体的措辞，有助于降低日后有关指示不被执行的风险。
如何选择您的代理人
医疗事务代理人必须是成年人，而且不能是您的有偿照护者或医疗服务提供者。
您应选择一名您真正信任、愿意维护您的意愿，并且在需要时能够及时参与决定的人。
在正式指定代理人之前，最好提前与对方充分讨论您的医疗意愿。
您可以指定一名以上的代理人，并规定他们是必须共同作出决定，还是可以分别独立作出决定。
但需要注意，如果要求代理人必须共同作出决定，在紧急医疗情况下可能会造成延误。
此外，了解您本人作出的医疗指示与代理人日后代您作出的医疗决定之间的区别也非常重要。
您本人在预先医疗指示中作出的有关停止维持生命治疗的指示，在满足上述法律条件时可以直接适用。
相比之下，如果由代理人同意停止有关治疗，一般只有在负责治疗的医疗服务提供者认为继续治疗已经不符合良好医疗实践的情况下，该决定才可能生效。
因此，如果您对于临终医疗照护有非常明确的个人立场，与其完全交由代理人日后判断，将有关意愿直接写入预先医疗指示，通常能够使您的意愿获得更直接的法律效力。
签署要求
医生或执业护士（nurse practitioner）必须签署一份证明，确认在其看来，您当时具有订立预先医疗指示所需的行为能力。
签署该证明的人不能同时担任您的见证人，也不能是：
您的代理人；
您本人或代理人的亲属；
或者您遗嘱中的受益人。
您本人签署预先医疗指示时，还必须由以下符合资格的人士之一进行见证：
太平绅士（Justice of the Peace）；
声明专员（Commissioner for Declarations）；
公证人（Notary Public）；
或者律师。
该见证人同样不能是：
您的代理人；
您的亲属；
您的有偿照护者；
您的医疗服务提供者；
或者您遗嘱中的受益人。
您所指定的每一名代理人，也必须在文件上签字，以确认接受该项任命。
实际操作中，这意味着一份预先医疗指示通常不太可能在一次会面中全部完成。
您可以安排一次时间较充裕的预约，与熟悉您个人病史的家庭医生详细讨论文件中所涉及的医学术语及具体含义。
需要注意的是，部分医疗机构可能会就完成相关医疗证明收取费用。
预先医疗指示与持久授权书有什么区别
这两份文件经常会一起准备，因此也很容易被混淆。
持久授权书（Enduring Power of Attorney）可以涵盖您的财务事务，以及包括医疗照护在内的个人事务。
相比之下，预先医疗指示仅限于医疗照护事项，但它可以做到一件持久授权书无法做到的事情——即直接记录具有法律效力的具体医疗指示，包括有关特殊医疗照护的指示，而不仅仅是将决定权交给另一名人士。
如果两份文件同时存在，预先医疗指示中由您本人作出的医疗指示，将优先于代理人原本可以作出的决定。
无论有关代理人是根据预先医疗指示被指定，还是根据持久授权书被指定，原则上均是如此。
如果两份文件都指定了医疗事务代理人，而预先医疗指示并没有涵盖实际发生的具体情况，一般而言，应由较新签署文件中所指定的代理人作出决定。
如果较新的文件与较早的文件存在不一致，较新的文件也可能在不一致的范围内撤销较早文件的效力。
因此，较为稳妥的做法是同时准备这两份文件，或者至少一起进行审阅，以确保两份文件中有关代理人的安排相互一致。
两份文件在签署程序方面也有所不同。
持久授权书需要由符合资格的见证人见证，但不需要医生出具行为能力证明。
不过，在两份文件下，代理人对于医疗事务的权限原则上都只有在您失去行为能力后才会开始生效，而且任何一份文件都不能赋予代理人决定特殊医疗照护事项的权力。
如何保存及分享您的预先医疗指示
昆士兰州目前并没有专门的预先医疗指示登记系统。
因此，即使您已经准备好一份有效文件，如果真正需要使用时无人能够找到它，其实际作用也可能非常有限。
您可以将副本上传至 My Health Record。
这样，即使您被送往一家此前从未就诊过的医院，治疗医生及医院工作人员在紧急情况下仍有机会查阅该文件。
您还可以：
向您的代理人提供副本；
向您的常规医生提供副本；
告知亲近的家人原件存放在哪里；
如果需要住院或入住养老照护机构，随身携带一份副本。
如果您的预先医疗指示由 W & G Lawyers 协助准备，我们也可以在您的案件档案中保存一份副本。
审查及撤销预先医疗指示
随着时间推移，您的个人情况、人际关系以及对于医疗治疗的看法都可能发生变化。
因此，建议定期审查您的预先医疗指示，尤其是在以下情况发生后：
健康状况发生变化；
获得新的医学诊断；
或者家庭情况发生重大变化。
只要您仍具有相应的行为能力，您可以随时以书面形式撤销预先医疗指示。
如果之后重新签署新的预先医疗指示，新文件通常会在与旧文件不一致的范围内取代旧文件。
结婚、进入民事伴侣关系、离婚或结束民事伴侣关系，也可能影响某些代理人的任命。
例如，这些事件可能导致并非您新配偶的人，或者已经成为前配偶的人，其代理人任命被取消。
因此，发生这些人生变化时，应及时重新审阅相关文件。
如果您更新了预先医疗指示，也应当同时更换此前已经提供给其他人的旧版本，包括 My Health Record 中保存的版本，以免日后有人依据已经过时的文件作出决定。
QCAT 在其中扮演什么角色
昆士兰民事与行政仲裁庭（Queensland Civil and Administrative Tribunal，简称 QCAT）与昆士兰最高法院共同拥有处理预先医疗指示和持久授权书相关事项的司法管辖权。
如果相关安排出现问题，您本人、您的家属、您的代理人、负责治疗的医疗服务提供者、公共监护人（Public Guardian），或者任何对您福祉具有真实及正当利益的人，都可能向 QCAT 提出申请。
QCAT 可以：
裁定某人是否具有行为能力；
裁定预先医疗指示或持久授权书是否有效；
撤换代理人；
修改文件的部分条款；
撤销文件的全部或部分内容；
以及就文件应如何解释或执行作出指示或提供意见。
如果代理人按照 QCAT 作出的指示行事，一般可以获得相应法律保护。
如果成年人既没有预先医疗指示，也没有代理人，或者现有安排无法正常运作，QCAT 可以指定监护人处理医疗事务。
如果存在即时的人身伤害风险，QCAT 还可以作出最长三个月的临时命令。
如果预先医疗指示没有涉及特殊医疗照护事项，通常也由 QCAT 对大多数特殊医疗照护作出是否同意的决定。
一般而言，这类申请不收取申请费。
在争议进入 QCAT 之前，昆士兰公共监护人办公室（Office of the Public Guardian）也可能介入。
该办公室可以：
调查有关代理人的投诉；
调解代理人、家庭成员及医疗服务提供者之间的争议；
在有限期间内暂停代理人的权限；
以及在医疗事务争议无法解决时，直接作出有关决定。
如果您没有预先医疗指示会怎样
如果您在没有预先医疗指示的情况下失去行为能力，医疗决定通常会依照以下顺序，由第一位可以履行职责的人作出：
首先，是由 QCAT 指定、负责医疗事务的监护人；
其次，是根据您最近一份持久授权书被指定处理医疗事务的代理人；
最后，是您的法定医疗代理人（statutory health attorney）。
您的法定医疗代理人，一般是按照以下顺序确定的、能够及时联系且在文化背景上适合作出决定的成年人：
您的配偶，包括事实伴侣或民事伴侣，但双方关系必须仍然亲密并持续存在；
您的无偿照护者；
与您关系密切、且并非您的有偿照护者或医疗服务提供者的朋友或亲属；
如果上述类别中没有合适人选，则由公共监护人担任您的法定医疗代理人。
W & G Lawyers 如何协助您
准备一份预先医疗指示，是保护个人自主决定权，并在未来可能出现的困难时期，为家人和治疗医生提供明确指引的一种重要方式。
如果您希望了解如何准备预先医疗指示、审阅现有文件，或者同时准备持久授权书，W & G Lawyers 团队乐意为您提供协助。
实用资源
• Queensland Government — Advance health directives
昆士兰州政府——预先医疗指示
• Office of the Public Guardian — Advance health directive
昆士兰公共监护人办公室——预先医疗指示
• QCAT — Decision-making for adults with impaired capacity
QCAT——为行为能力受损的成年人作出决定
• Advance Care Planning Australia www.advancecareplanning.org.au
澳大利亚预先医疗照护规划
• My Health Record www.myhealthrecord.gov.au
我的健康记录
• DonateLife www.donatelife.gov.au
澳大利亚器官与组织捐赠计划
参考法律及资料
• 《1998年授权书法》（昆士兰州）（Powers of Attorney Act 1998 (Qld)），第 6C–6D、29、31、35–37、42、44、48–53A、63、100–103、109A–118 条及附表2
• 《2000年监护与管理法》（昆士兰州）（Guardianship and Administration Act 2000 (Qld)），第 11B–11C、12、14、42–43、63、63A、65–68、81–82、114B、115、129、138、146 条及附表2和附表4
• 《2014年公共监护人法》（昆士兰州）（Public Guardian Act 2014 (Qld)），第 12、19、34–35 条
• Queensland Government，《Advance health directive》（Form 4）及说明指南；《Understanding advance health directives》及《Making and ending an advance health directive》（qld.gov.au）
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